Memocardio No. 8: Más bajo significa mejor…cLDL

Sociedad Colombiana de Cardiología Memocardio No. 8DibujoMás bajo significa mejor…cLDL

Por Juan K. Urrea Z, MD, FACC. Medicina Interna, Cardiología. Clínica Amiga, Clínica Castellana, Cali

¿Qué sabemos de bajar el colesterol en prevención primaria?

Todos recordamos los primeros estudios del uso de estatinas en pacientes con hipercolesterolemia sin enfermedad ateroesclerosa establecida, WOSCOPS (pravastatina VS placebo), AFCAPS/TEXCAPS (lovastatina VS placebo) con reduccion en MACE y mortalidad CV; después el resultado neutro del brazo de lípidos del ALLHAT-LLP (Pravastatina VS manejo usual) pero corregido por el brazo de lípidos del estudio ASCOT (atorvastatina VS placebo) con reducción del cLDL a niveles de 90mg/dL; finalmente el JUPITER (Rosuvastatina VS placebo) con reducción a niveles alrededor de 62mg/dL. Con mas de 70.000 pacientes tratados, se encontró una reducción del 14% de mortalidad y 25% en eventos CV, y una reducción media de 40mg/dL desde el cLDL pretratamiento, esto lleva a la recomendación de iniciar manejo hipolipemiante (estatinas) en pacientes entre 40-75 años con un riesgo CV a 10 años > 10% (Colombia equación de Framinhgham ajustadax0,75), o > 7,5%(según equación panel de colesterol 2013).

¿En prevención secundaria es contundente la evidencia pero, no hay metas?

Excepto las guías norteamericanas del panel de colesterol 2013, la mayoría de guias en el mundo adoptan la posición de mantener una metas de cLDL en los pacientes de muy alto riesgo (Post evento cardiovascular o múltiples comorbilidades no controladas). En general se acepta una meta de cLDL < 70mg/dL. Pero, ¿por qué no instaurar metas de acuerdo a los resultados de los estudios?; en realidad es porque los resultados obtenidos en los estudios muestran los niveles alcanzados bajo tratamiento intensivo y no se ha establecido un punto de corte como meta de desenlaces. Lo único real, es que todo paciente en prevención secundaria tiene un nivel máximo de cLDL de 100mg/dL, de ahí hacia abajo, es que se aplica que “más bajo es mejor”. A continuación se resume la evidencia en desenlaces duros de prevención secundaria: En el estudio  4S (Simvastatina 20/40mg VS placebo) se alcanzó cLDL 122mg/dL; CARE (Pravastatina 40mg VS placebo) llegó a cLDL de 97mg/dL;LIPID (Pravastatina 40mg VS placebo) llegó a cLDL de 112mg/dL; HPS (Simvastatina 40mg VS placebo) mostró reducción de eventos por debajo de LDL de 100mg/dL, llegando a niveles medios de 88mg/dL; PROSPER (Pravastatina 40mg VS placebo) llegó a cLDL de 92mg/dL; MIRACL (Atorvastatina 80mg VS placebo) se alcanzó un cLDL de 72mg/dL; PROVE-IT TIMI22 (Atorvastatina 80mg VS pravastatina 40mg) se llegó a cLDL de 62mg/dL; A to Z (Simvastatina 40/80mg VS Simvastatina 20mg) se llegó a cLDL de 63mg/dL; TNT (Atorvastatina 80mg VS Atorvastatina 10mg) alcanzó cLDL de 77mg/dL; IDEAL (Atorvastatina 80mg VS Simvastatina 20mg) llegó a cLDL de 81mg/dL;  IMPROVE-IT (Simvastatina/Ezetimiba VS Simvatatina) se redujó el cLDL a cerca de 53mg/dL; y con el resultado del estudio FOURIER (Evolocumab VS placebo en tope de tratamiento y estatinas) se llegó a niveles de cLDL de 30mg/dL mostrando reducción de eventos.

Pero con esos niveles de cLDL tan bajos, ¿puede haber alteraciones cognitivas?

Es definido al menos por geriatría, que en pacientes mayores de 80 años, en prevención primaria, realmente no hay evidencia que indique que hay beneficio de dejar manejo con estatinas. Es diferente en prevención secundaria donde los estudios han incluido pacientes de todas las edades, y se acepta que en mayores de 75 años seguramente no está indicado dejar dosis altas de estatinas (dosis intermedias). Pero a la pregunta de afectación cognitiva, en prevención secundaria al menos no se ha demostrado afectación en este nivel, incluso el estudio de seguridad de Evolocumab (EBBINGHAUS) no encontro alteración con niveles alcanzados de 30mg/dL en el seguimiento a 2 años y medio. Esto implica, que la parte congnitiva al menos a dos años no se afecta con niveles muy bajos de cLDL.

Entonces, podemos concluir que sigue apoyándose la premisa que “más bajo significa mejor” hablando del cLDL.

Y no se puede olvidar que los pacientes no son solo metas de manejo, el control y seguimiento tambien depende del uso de las guías de evidencia respecto a factores de riesgo cardiovascular, dejar de fumar, actividad física regular, control de la presión arterial,vacunación, manejo de la depresión y cuando se requiera, rehabilitación cardiaca.

actualidadcardiologica@gmail.com

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