“Nuevas guías de insuficiencia cardiaca ESC 2016 para el cardiólogo ocupado: lo que U debería saber”

Clara Ines Saldarriaga MD, FACC

Cardiología y Clínica de Falla Cardiaca y Trasplante Cardiaco, Clínica CardioVid, Medellín

“Nuevas guías de insuficiencia cardiaca ESC 2016 para el cardiólogo ocupado: lo que Ud debería saber

GUIDELINES OF THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE AND CHRONIC HEART FAILURE

Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors, Stefan D. Anker, Héctor Bueno, John G. F. Cleland, Andrew J. S. Coats, Volkmar Falk, José Ramón González-Juanatey, Veli-Pekka Harjola, Ewa A. Jankowska, Mariell Jessup, Cecilia Linde, Petros Nihoyannopoulos, John T. Parissis, Burkert Pieske, Jillian P. Riley, Giuseppe M. C. Rosano, Luis M. Ruilope, Frank Ruschitzka, Frans H. Rutten, Peter van der Meer  on behalf of Authors/Task Force Members. European Heart Failure. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 ehw128 First published online: 20 May 2016

La insuficiencia cardiaca es una enfermedad de alta prevalencia y gran mortalidad. Se estima que cerca del 2% de la población mundial tiene este diagnóstico y con el incremento en la expectativa de vida de la población mundial se espera un incremento exponencial en el número de casos, con una alta carga económica para los sistemas de salud explicado por las hospitalizaciones recurrentes. Por esta razón se han desarrollado nuevas terapias que han obligado a actualizar las recomendaciones de las guías internacionales a continuación, se resumen los principales cambios:

  1. Clasificación:

La guía establece que los síntomas y signos “pueden estar presentes” con lo cual se abre la posibilidad de identificar más pacientes que antes se catalogaban con disfunción ventricular asintomática con el fin de un inicio temprano de las terapias que retardan la progresión de la enfermedad (Equivalente al estadío B de las guías americanas). Adicionalmente se re-evaluaron los puntos de corte de la fracción de eyección:

Función reducida: fracción de eyección menor al 40%

Función preservada: fracción de eyección mayor al 50%

Rango intermedio: fracción de eyección entre 40 al 49%

Como novedad se incluyó como condición para el diagnóstico de los dos últimos grupos:

 Péptidos natriuréticos: La elevación del BNP ó el NTP pro BNP (mayor a 35 ó 125 pg/ml respectivamente)

Ecocardiografía: al menos uno de los dos siguientes:

  • Alteración estructural cardiaca definida como volumen indexado de la aurícula izquierda mayor a 34 ml/m2 ó, índice de masa ventricular izquierda mayor a 115 g/m2 para hombres ó 95 para las mujeres
  • Alteración en los parámetros de la función diastólica
  1. Tratamiento farmacológico:

 A continuación, se describen las principales novedades:

-El uso de los ARNI (LCZ 696) ingresó al arsenal terapéutico de los pacientes con insuficiencia cardiaca con recomendación IB para los pacientes ambulatorios, que persisten sintomáticos a pesar de recibir tratamiento con betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona e IECAS en una dosis equivalente a 10 mg de enalapril cada 12 horas, con depuración de creatinina mayor a 30ml/min. Adicionalmente la guía resalta como criterios de selección para su uso, el antecedente de una hospitalización durante los últimos 12 meses y la elevación de péptidos natriuréticos.

-La ivabradina con recomendación IIA y como tratamiento complementario a los ARNI y a la terapia de resincronización para los pacientes en ritmo sinusal, con frecuencia mayor a 70/min que reciben la máxima dosis tolerada de betabloqueadores ó tiene contraindicación para estos. Adicionalmente se recomienda su uso como segundo paso de tratamiento para los pacientes que tiene cardiopatía isquémica, función reducida y persiste con angina, antes de los nitratos.

-La empaglifozina como tratamiento de la diabetes para reducir el riesgo de desarrollar falla cardiaca, con recomendación IIA.

-El uso de la carboximaltosa férrica para la corrección de la deficiencia absoluta (Ferritina menor a 100ug/L) ó relativa de hierro (ferritina entre 101 y 299 ug/L) en pacientes con ó sin anemia para mejorar la clase funcional.  La recomendación es IIA y se aclara que no se conoce su utilidad en pacientes con hemoglobina mayor a 15 mg/dl.

  1. Dispositivos:

-Se re-evalúo el punto de corte de duración del QRS para terapia de resincronización cardiaca, no se recomienda en pacientes con QRS menor a 130 ms, (recomendación grado III).  La recomendación continua siendo IA para pacientes con bloqueo de rama izquierda y QRS mayor 150, IB para bloqueo de rama izquierda y QRS > 130 ms, IIA para morfologías diferentes a rama izquierda y QRS mayor a 150 ms .

  1. Insuficiencia cardiaca aguda:

Se adoptó un nuevo algoritmo de rápida clasificación de los pacientes en la cual se sugiere una aproximación similar a la aceptada para el infarto con elevación del ST, en la cual se cuenta con:

-Los primeros 60 minutos desde el primer contacto médico para determinar si el paciente se encuentra en choque cardiogénico ó falla respiratoria y brindar soporte mecánico circulatorio y/ó soporte ventilatorio.

-Una fase intermedia entre 60 a 120 minutos para determinar si existe una etiología corregible como el síndrome coronario agudo, hipertensión,  arritmias, causas mecánicas ó embolia pulmonar (nemotécnia CHAMP por sus siglas en inglés).

Se recomienda el uso de la clasificación de Stevenson según el predominio de congestión, hipoperfusión ó ambos para definir el uso de los diferentes grupos farmacológicos.

  1. Seguimiento:

Nuevamente, la guía resalta la importancia de evaluar los criterios de alta luego de una descompensación:  euvolémico, con estabilidad hemodinámica y función renal estable por al menos 24 horas y con las dosis máximas toleradas de la terapia médica. Adicionalmente se recomienda establecer un plan de seguimiento antes del alta, con una evaluación de seguimiento en los siguientes 7 días y con controles en un programa multidisciplinario de insuficiencia cardiaca con recomendación IA.

Referencia:

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

EDITOR

Juan Karlo Urrea Zapata, MD, FACC

Diagnóstico No Invasivo, Clínica Amiga, Cali

Coordinador académico, Clínica Castellana, Cali.

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