Dr José M. Rozo-Vanstrahlen.
Especialista en Cardiología y Medicina Interna, Presidente del Capítulo de Hipertensión Arterial de la Asociación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Coordinador Servicio de Cardiología Clínica Reina Sofía- Colsanitas, Bogotá- Colombia
Correo electrónico: joserozov@outlook.com
Autor para correspondencia:
José Medardo Rozo Vanstrahlen Documento de de posición de la ESH. Cuando la Presión Arterial aumenta con la bipedestación: Consenso de definición para la Hipertensión Arterial ortostática.
Monitoreo de presión Arterial de 24 horas, monitoreando del daño cerebral silente al daño cerebral susurrante.En esta ocasión se revisan dos documentos publicados por la European Society of Hypertension el primero es un documento de posición sobre la definición de la Hipertensión ortostática(1) y el otro se trata sobre la utilización del MAPA para la detección del daño cerebral(2).
- Documento de de posición de la ESH. Cuando la Presión Arterial aumenta con la bipedestación: Consenso de definición para la Hipertensión Arterial ortostática.(1)
EnPara los cardiólogos y médicos en general es muy familiar la definición de Hipotensión ortastica, en este documento la ESH nos hace caer en cuenta de un grupo especifico y no muy buscado en la practica clínica los pacientes con hipertensión ortostática; en su primera parte describe rápidamente la respuesta normal al ortostatismo la cual se resume en la figura 1[/vc_column_text][tm_spacer size=»md:10;lg:15″][tm_image action=»popup» image=»25809″][tm_spacer size=»md:10;lg:15″]
Figura 1. Cambios hemodinámicos durante la bipedestación
Definiciones
El consenso da dos definiciones importantes: Respuesta presora ortastica exagerada e Hipertensión ortostática, en ninguna de las dos se incluye la Presión Arterial Diastolíca (PAD) pues según los autores esta puede no subir o ser difícil de interpretar en los pacientes con taquicardia.
Epidemiología y Factores de Riesgo.
La respuesta presora ortastica exagerada y la Hipertensión ortostática se ha documentado entre el 5-30% de los pacientes tanto en registros como en estudios de investigación sobre HTA, pero existe dificultad para saber su número real por la usencia previa de una definición unificada.
Forma de diagnostico
- Utilizar tensiómetro de brazo
- Registrar la frecuencia cardíaca , para descartar Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural.
- Realizar mediciones después de la bipedestación a los minutos: 1, 3 y 5. Y promediar los valores de los minutos 3 y 5.
- Con el propósito de tamizaje se puede tomar solo una medida al minuto 3.
- Repetir mediciones en un día diferente.
- Como alternativa se puede utilizar la posición sentada y no la supina pero disminuye la sensibilidad diagnostica.
Consideraciones terapéuticas.
El consenso dice que no hay evidencia de que los paciente con respuesta presora ortostática exagerada, pero sin diagnostico de HTA confirmada se beneficien de tratamientofarmacologico, estos pacientes se consideran candidatos para realización del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) y que sean seguidos por su mayor probabilidad de sufir de Hipertensión Arterial. los pacientes en hemodiálisis conviven los factores de riesgo tradicional como: Edad, sedentarismo, historia familiar y apnea del sueño y Factores relacionados con la hemodiálisis y la insuficiencia renal crónica (IRC) que incluyen : La sobre carga de volumen, rigidez arterial, aumento de actividad del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAAS), aumento de la actividad simpática, disfunción endotelial y factores estimulantes de eritropoyetina. (Figura 1)
Fig 1. Fisiopatología de la Hipertensión Arterial en los pacientes tratados con hemodiálisis.
En este documento la AHA hace énfasis en la falta de recomendaciones en estos pacientes en especifico por evidencia limitada y mencionan los valores recomendados por la Fundación Nacional del Riñon (tabla 1)
| Circunstancias de medición en los pacientes en hemodiálisis | Valores de medición en mmHg |
| Pre diálisis | >140/90 |
| Pos diálisis | >130/80 |
Tabla 1. Valores recomendados por la Fundación Nacional del Riñon de EEUU para diagnosico de HTA en pacientes con hemodiálisis.
La dificultad radica en los diferentes escenarios posibles: Predialisis, intradialisis, pos diálisis. El documento menciona que estudios observacionales muestran datos conflictivos con respecto a los valores de presión y eventos vasculares; los cual puede se atribuido a factores multiples como, pobre calidad de la medición de la PA, comorbilidades que generan factores de confusión, que la presión de pulso elevada sea un factor más determinante que la elevación de la PA sistólica o de la PA diastólica.
Medición estandarizada de la PA
Este es un punto fundamental como en el resto de los pacientes con HTA, pero las condiciones optimas recomendas en las guias de HTA no son fáciles de implementar o no es posible hacerlo en pacientes en hemodiálisis por dificultades técnicas como la presencia de accessos vasculares o fistulas, además de las limitaciones de extrapolar los valores de PA de los miembros inferiores a los obtenidos en los miembros inferiores
Metas de tratamiento
| · Limitaciones : No hay evidencia obtenida de estudios a gran escala |
| · Recomendación : Individualizar meta y discutirlo con el paciente |
Manejo del volumen del paciente con HTA en hemodiálisis:
Varios estudios todos de valor limitado por diferentes factores de diseño han mostrado:
| · Manejo del peso seco aumentando el volumen filtrado por sesión pero puede disminuir función renal residual |
| · Uso de diuréticos para reducir hipervolemia |
| · Restricción de sodio: Reduccción de la PA sistólica de 8.4 y de PA diastólica 4.4 mmHg |
| · Los niveles altos de sodio en el dialisado aumentan la PA y el enfoque individualizado parece ser la mejor opción |
Medicaciones antihipertensivas
La limitación nuevamente esta en la poca evidencia
| · Se menciona evidencia a favor del carvedilol en pacientes con HTA y baja fracción de eyección o al comparar atenolol con lisinopril los mejores resultados del atenolol en dicho estudio. |
| ·Los inhibidores del SRAAS no tienen evidencia en pacientes en hemodiálisis |
| ·Evidencia pequeña que sugiere beneficio de los calcio antagonistas |
El documento muestra una tabla sobre la dialisibilidad de algunos antihipertensivos (tabla 2)
| Inhibidores del SRAAS | Calcio antagonistas | Beta bloqueadores | otros | |
| Dialisibilidad alta | Benazepril, captopril, enalapril, lisinopril, ramipril | Ninguno | Atenolol, metoprolol, propanolol | Minoxidil |
| Dialisibilidad baja | Fosinopril, tandrolapril
ARA II |
Amlodipino, diltiazem, felodipino, verapamilo | Carvedilol, labetalol | Alfa bloqueadores, hidralazina, clonidina |
Tabla 2. Dialisibilidad de anti hipertensivos comunes
Con respecto a las dosis y posología se recomienda individualización por falta de evidencia suficiente para emitir una recomendación
Finalmente el documento hace una serie de recomendaciones para realizar investigación dirigida a 3 puntos fundamentales en este grupo de pacientes : 1) Determinar el rol de los determinantes sociales en la fisiopatología y tratamiento de la HTA , 2) Profundizar conocimiento de la fisiopatología 3) Estudios para establecer estrategias especificas con mayor evidencia en su tratamiento .
Bibliografía.
| 1. | Bansal N, Artinian NT, Bakris G, Chang T, Cohen J, Flythe J, et al. Hypertension in patients treated with in-center maintenance hemodialysis: Current evidence and future opportunities: A scientific statement from the American heart association. Hypertension [Internet]. 2023;80(6):e112–22. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/HYP.0000000000000230 |
