Reparo valvular mitral transcatéter en insuficiencia mitral y shock cardiogénico

Por: Hernán Calvo Muñoz MD. Internista- Cardiólogo. Máster en Insuficiencia Cardiaca, UIMP, España. Insuficiencia cardiaca y trasplante en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Profesor U. Simón Bolívar. Miembro de la SCC, SEC y ESC. Mail: doctorcalvocardiologo@gmail.com

La insuficiencia mitral (IM) moderada o severa se presenta en el 5 a 10% de los pacientes en shock cardiogénico.  En este contexto, la reparación o reemplazo quirúrgico de la válvula mitral se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. Más del 50% de los pacientes con IM que complica un infarto de miocardio son rechazados para intervenciones quirúrgicas debido a su riego quirúrgico prohibitivo (1)

Existe poca evidencia sobre el papel del Reparo Valvular Mitral Transcatéter (RVMT) como complemento de la terapia en pacientes con shock cardiogénico; sin embargo, se trata de una terapia bien establecida para pacientes con IM funcional, en el escenario de insuficiencia cardíaca o con IM degenerativa, en pacientes en riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, donde cuenta con un buen perfil de seguridad, según resultados de los ensayos EVEREST II, COAPT y MITRA-FR (2-6).

Recientemente Jung R y cols., publicaron un estudio observacional, multicéntrico, que incluyó 141 pacientes con shock cardiogénico e IM de moderada a severa (3+) o severa (4+) que no eran candidatos a cirugía, para ser tratados con RVMT (MitraClip).  El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad a los 90 días, la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la tasa combinada de eventos de mortalidad a los 90 días y la hospitalización por insuficiencia cardiaca después de la dicotomización por el éxito del dispositivo RVMT (7)

La mortalidad hospitalaria ocurrió en 22 pacientes (15,6%), mortalidad a los 90 días en 38 pacientes (29,5%) y al año en 55 pacientes (42,6%). La duración media de la estancia hospitalaria después de RVTM fue de 10 días. La hospitalización por insuficiencia cardiaca ocurrió en 26 pacientes (18,4%) con una mediana de 73 días. Cuando se estratificó según los resultados del procedimiento de RVMT, el RVMT exitoso redujo las tasas de mortalidad hospitalaria HR: 0.36 (IC del 95%: 0.13 a 0.98; p = 0.04), mortalidad a los 90 días HR: 0.36 (IC 95%: 0,16 a 0,78; p = 0,01) y la combinación de mortalidad a 90 días y hospitalización por insuficiencia cardiaca HR: 0,41 (IC 95%: 0,19 a 0,90; p = 0,03) (7)

El estudio demuestra que RVMT puede mejorar la mortalidad a corto e intermedio plazo en pacientes de alto riesgo con shock cardiogénico e IM de moderada a severa; sin embargo, tiene sus limitaciones dado que los datos son observacionales y por lo tanto, susceptibles a todos los sesgos inherentes a este tipo de diseño de estudio. Además, siempre es deseable un grupo de comparación, en este caso, con pacientes que no se sometieran a la intervención.

El RVMT con sistema MitraClip parece ser una estrategia de rescate terapéutico viable, que demuestra la seguridad y eficacia del procedimiento en la reducción de la IM en pacientes con IM significativa y shock cardiogénico.  La disminución del riesgo de mortalidad durante el primer año posterior a RVMT, respalda la hipótesis de que la reducción de la IM en la fase aguda del shock puede representar un objetivo terapéutico direccionable mediante un abordaje percutáneo.

Se justifican estudios prospectivos aleatorizados para evaluar si la intervención valvular en pacientes con shock cardiogénico e IM significativa mejora la mortalidad en esta cohorte de alto riesgo.

Referencias bibliográficas

  1. Thompson CR, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenic shock due to acute severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1104–9.
  2. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018; 379:2307–18.
  3. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011; 364:1395–406.
  4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018; 379:2297–306.
  5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/ EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38:2739–91.
  6. García S, Alsidawi S, Bae R, et al. Percutaneous Mitral Valve Repair With MitraClip in Inoperable Patients With Severe Mitral Regurgitation Complicated by Cardiogenic Shock. J Invasive Cardiol  2020 Jun;32(6):228-231.
  7.   Jung R, Simard T, Kovach C, et al. Transcatheter Mitral Valve Repair in Cardiogenic Shock and mitral Regurgitation: A Patient-Level, Multicenter Analysis. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv. 2021 Jan, 14 (1) 1–11

 

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