Memocardio No. 17: Revascularización arterial coronaria completa ¿Es para todos?

Por: Daniel Vásquez Echeverri MD.  Cirujano Cardiovascular. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), A Coruña, España. Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia.

El artículo publicado en español por la revista JACC (Marzo 2020) “Cirugía de bypass arterial coronario múltiple o único para la enfermedad de múltiples vasos” por el Dr. Zaza Samadashvili, et al., aporta nueva evidencia al incesante debate sobre el uso de injertos arteriales múltiples en la revascularización coronaria. Se trata de un estudio observacional retrospectivo llevado a cabo en el estado de Nueva York, EEUU, en el que se incluyeron 63.402 pacientes con enfermedad coronaria multivaso, operados  entre enero de 2005 y diciembre de 2014, en los que se usaron múltiples injertos arteriales, así como un único injerto arterial asociado a injertos venosos. El objetivo del estudio fue comparar los resultados a mediano plazo (seguimiento medio de 6.5 años) de estas dos técnicas quirúrgicas, usando un mejor método de emparejamiento de casos para disminuir el sesgo de selección, que podrían explicar los resultados discordantes de estudios previos. Para el emparejamiento de pares (injertos arteriales múltiples/injerto arterial único), se empleó una puntuación de propensión que incluyó 38 variables ( vasos sanguíneos afectados, volumen de intervenciones del cirujano, uso de circulación extracorpórea, numero de conductos utilizados…) teniendo en cuenta críticas a estudios previos, que atribuyen la falta de significancia estadística a favor de la revascularización completamente arterial a fallos en el diseño de estudios aleatorizados que incluyen resultados por intención de tratar generando confusión en los resultados, (en el estudio ART se utilizó un injerto de arteria radial en el 21.8% de los pacientes del grupo de control). En los resultados del estudio del Dr. Samadashvili et al, no se encontró diferencia estadística en cuanto a mortalidad y MACE (nueva revascularización, IAM, ACV) en el primer año, sin embargo, si se encontró significancia estadística a favor de la utilización de múltiples injertos arteriales en cuanto a la disminución de mortalidad y MACE a los 7 años de seguimiento. Estos resultados son coherentes con las actuales guías, que recomiendan el uso de doble arteria mamaria en pacientes con esperanza de vida prolongada (recomendación IIa). Así mismo, estos resultados son razonables teniendo en cuenta el conocimiento actual sobre los injertos arteriales. Sabemos que los injertos arteriales son más adecuados para manejar un flujo pulsátil y con mayor presión que el sistema venoso, y que su permeabilidad a mediano y largo plazo es mayor que el de los injertos venosos. Esto es en parte por que poseen una pared muscular que regula el flujo dependiendo lecho coronario distal. Aunque parecería lógico pensar que debemos revascularizar siempre usando múltiples arterias, éste método no es tan popular, debido a que es técnicamente más complejo, y solo muestra una diferencia significativa a mediano y largo plazo. Por lo anterior, debemos abordar  a cada paciente según su caso: el cirujano adecuado, con la técnica adecuada y para el paciente adecuado. Así, debemos recomendar la cirugía de revascularización coronaria con múltiples arterias (o mejor, completamente arterial) a pacientes con expectativa de vida larga y en manos de cirujanos con experiencia en esta técnica.


 

Referencias bibliográficas

  1. Taggart DP, Benedetto U, Gerry S, et al. Bilat- eral versus internal-thoracic artery grafts at 10 years. N Engl J Med 2019;380:437–46.
  2. Kolh P, Windecker S, Alfonso F, et al. 2014 ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:517–92.
  3. Taggart DP, D’Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet 2001;358:870–5
  4. Takagi H, Goto S, Watanabe T, Mizuno Y, Kawai N, Umemoto T. A metaanalysis of adjusted hazard ratios from 20 observational studies of bilateral versus single internal thoracic artery coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:1282–90.
  5. Buttar SN, Yan TD, Taggart DP, Tian DH. Long- term and short-term outcomes of using bilateral internal mammary artery grafting versus left internal mammary artery grafting: a meta-analy- sis. Heart 2017;103:1419–26.

Contáctenos

    Nombre (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    Teléfono

    Ciudad

    Empresa

    Mensaje

    Abrir el chat