Terapia antitrombótica para disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad arterial coronaria y diabetes mellitus

Autores: Hernán Calvo-Muñoz M.D. Internista- Cardiólogo. Máster en Insuficiencia cardiaca, UIMP, España. Programa de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Miembro de la SCC, SEC y ESC. Profesor U. Simón Bolívar. Mail: drcalvocardiologo@gmail.com

Luisa María Gómez-Giraldo M.D, Médico de la Universidad Libre. Residente de Medicina Interna. Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad con alta prevalencia que implica múltiples complicaciones y representa un importante factor de riesgo para enfermedad de las arterias coronarias.

Intrínsicamente, la DM2 es un estado protrombótico que induce un mayor riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos, antes y después de establecida la enfermedad coronaria y por mecanismos complejos como mayor hiperreactividad plaquetaria, hipercoagulabilidad y disfunción endotelial.

El manejo con fármacos antitrombóticos es   una estrategia que busca mejorar el pronóstico de estos pacientes, pero conlleva a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

La terapia antitrombótica como medida de prevención primaria es un tema discutido, siendo la aspirina el fármaco más estudiado en este contexto; sin embargo, datos relevantes demuestran que el riesgo de sangrado excede a los beneficios. Estudios como JPAD (Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes) trial, ASCEND [A Study of Cardiovascular Events in Diabetes], ASPREE [Aspirin in Reducing Events in the Elderly], documentan una reducción del 12% del riesgo de eventos cardiovasculares pero un aumento del 29% de sangrado, principalmente gastrointestinal.

Fisiopatológicamente, los pacientes con DM2 cursan con enfermedad vascular que deteriora la integridad de la mucosa gástrica y por lo tanto, son más susceptibles al sangrado gastrointestinal inducido por aspirina.

Las recomendaciones para el uso de aspirina están basadas en análisis de evaluación de riesgos. El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón no proporcionan recomendaciones específicas sobre su uso, y establecen que la aspirina se puede considerar en individuos de muy alto riesgo, en ausencia de contraindicaciones.

El uso de terapia antitrombótica en prevención secundaria es menos debatido y está recomendada para pacientes con enfermedad aterosclerótica cardiovascular establecida, en quienes el riesgo de sangrado es menor comparado con el beneficio, en términos de disminución del riesgo de isquemia y eventos trombóticos.

La American Heart Association 2020 evaluó un número de estrategias antitrombóticas en el manejo clínico de pacientes con síndrome coronario crónico y DM2, sin emitir recomendaciones formales.  

La Sociedad Europea de Cardiología en las guías de 2019 sobre DM2, pre-DM y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, recomiendan aspirina a una dosis de 75 a 160 mg para la prevención secundaria.

A la luz de la evidencia actual, las guías disponibles recomiendan que se administre preferentemente prasugrel o ticagrelor en combinación con aspirina en pacientes con DM y síndrome coronario agudo durante 1 año y en aquellos que se someten a intervencionismo coronario percutáneo o cirugía de bypass aorto-coronario.

Se aconseja prolongar la doble antiagregación más allá de 12 meses con clopidogrel o ticagrelor (60 mg b.i.d) hasta por 3 años, en pacientes con DM que hayan tolerado la antiagregación dual sin complicaciones hemorrágicas importantes.

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019 sobre síndrome coronario crónico ofrecen una recomendación más general sobre la oportunidad de agregar un segundo fármaco antitrombótico además de la aspirina, para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes con riesgo alto o moderado de eventos isquémicos y sin alto riesgo de hemorragia. Estas pautas no proporcionan recomendaciones sobre cual opción (antiagregación dual inhibición por doble vía) debe preferirse.

Una comprensión de los criterios de ingreso a los ensayos PEGASUS y COMPASS y por supuesto, de los resultados, particularmente en las cohortes con DM2, pueden ayudar a la elección de una estrategia de antiagregación dual versus inhibición por doble vía (antiagregante + anticoagulante oral directo) cuando se requiera una terapia antitrombótica intensiva.

Lecturas recomendadas

  1. Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Mitigation in Patients With Coronary Artery Disease and Diabetes Mellitus. Circulation. 2020;142(22):2172-2188. doi:10.1161/circulationaha.120.045465
  2. Weil J, Colin-Jones DG, Langman MJS, et al. Peptic ulcer bleeding: Accessory risk factors and interactions with non- steroidal anti-inflammatory drugs. Gut. 2000;46(1):27-31. doi:10.1136/gut.46.1.27
  3. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2019;381:1524–1534. doi: 0.1056/NEJMoa1908973

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