Therapy for heart failure in sinus rhythm. A Joint Consensus Document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis

Articulo comentado por : Solón Navarrete  M.D. Cardiólogo 

Gregory Y.H. Lip1*, Piotr Ponikowski2, Felicita Andreotti3, Stefan D. Anker4, Gerasimos Filippatos5, Shunichi Homma6, Joao Morais7, Patrick Pullicino8, Lars H. Rasmussen9, Francisco Marin10, and Deirdre A. Lane1

1University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham B18 7QH, UK; 2Department of Heart Diseases, Medical University, Military Hospital, Wroclaw, Poland; 3Department of Cardiovascular Medicine, Catholic University Hospital, Rome, Italy; 4Department of Cardiology, Campus Virchow-Klinikum, Charite ́ Universita ̈tsmedizin Berlin, Germany; 5Department of Cardiology, Heart Failure Unit, Athens University Hospital Attikon, Athens, Greece; 6Cardiology Division, Columbia University Medical Center, New York, NY, USA; 7Cardiology Division, Santo Andre’s Hospital, Leiria, Potugal; 8KentHealth, University of Kent, UK and Department of Neurology and Neuroscience, New Jersey Medical School, Newark, NJ, USA; 9Thrombosis Research Unit, Aalborg University Hospital, Faculty of Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark; and 10Department of Cardiology, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain

Authors/Task Force Members: Gregory Y.H. Lip (UK) (Chair), Piotr Ponikowski (Poland) (Co-Chair), Felicita Andreotti† (Italy), Stefan D. Anker (Germany), Gerasimos Filippatos (Greece), Shunichi Homma (USA), Joao Morais† (Portugal), Patrick Pullicino (UK), Lars H. Rasmussen (Denmark), Francisco Marin (Spain), and Deirdre A. Lane (UK)

Document Reviewers: John McMurray (UK), Arno Hoes (The Netherlands), Jurrien Ten Berg (The Netherlands), Raffaele De Caterina (Italy), Steen Kristensen (Denmark), and Uwe Zeymer (Germany).

Received 4 April 2012; accepted 4 April 2012; online publish-ahead-of-print 19 May 2012

 

es un síndrome clínico con una alta morbilidad y mortalidad, esta condición epidemiológica esta condicionada por la alta prevalencia de complicaciones tromboembólicas, conocemos que las causas tales como tromboembolismo sistémico pulmonar o sistémico, muerte súbita y la insuficiencia cardiaca refractaria como las principales causas de muerte.  En paciente que tienen asociado una fibrilación auricular las guías y la evidencia avalan el uso de la terapia anticoagulante para la prevención de eventos, no ocurre lo mismo con los pacientes en ritmo sinusal e insuficiencia cardiaca donde existe una falta de evidencia sobre como actuar en la practica clínica diaria.  En un esfuerzo en poner al alcance del clínico “LA MEJOR PRACTICA” la Sociedad Europea de Cardiología en este documento  trata de llenar el vacío existente para ayudar a la toma de decisiones clínicas.

 

FISIOPATOLOGIA DE LA COAGULACION EN IC

La triada de Virchow sigue estableciendo la base fisiopatológica para los trastornos de coagulación incluida la insuficiencia cardiaca.  El flujo sanguíneo se ve alterado por las alteraciones segmentarías de la contractilidad, existencia de aneurismas y el bajo gasto.

 

Patofisiología de la trombosis en IC.

 

El articulo describe la  evidencia epidemiológica y la magnitud del problema tromboembólicas en la insuficiencia cardiaca en base a estudios de cohorte y de casos y controles.  Los estudios de cohorte entre los que se destacan el ROTTERDAM STUDY y el FRAMINGAHAM HEART STUDY establecen la asociación entre el Stroke, el tromboembolismo venoso y el diagnostico de  insuficiencia cardiaca.   Los estudios de casos y control también remarcan la asociación de stroke isquémico y disfunción ventricular.

 

Los análisis “POST-HOC” de los diferentes estudios clínicos (ATLAS, CONSESUS, V-HeFT, SCD-HeFT,SOLVD, VALIANT), si bien se encuentra que existe una baja incidencia de Stroke en  pacientes con insuficiencia cardiaca y función ventricular deprimida, pero hay que tener presente que estos resultados también incluyen pacientes con fibrilación auricular.

 

Los ensayos clínicos controlados previos a la década de los sesenta tienen limitaciones relacionadas con el tipo de pacientes y sus características clínicas, se realizaron en pacientes hospitalizados, con enfermedad valvular y fibrilación auricular.  Después de 1961 hay 4 estudios  de los cuales 3 se publicaron:

 

  1. 1.    Warfarin/ Aspirin Study in Heart Failure (WASH).
  2. 2.    Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart failure (WATCH trial)
  3. 3.    HEart failure Long-term Antith- rombotic Study (HELAS)
  4. 4.    The Warfarin versus Aspirin in patients with Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF) study.

 

El estudio HELAS fue detenido debido a la baja tasa de reclutamiento y el único estudio que compara a la warfarina con aspirina en puntos finales de mortalidad, stroke isquémico o hemorragia intracraneal en pacientes con insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal es el WARCEF.  En este ultimo estudio no hubo diferencias en el punto final primario  y se presento reducción de stroke isquémico con warfarina pero con mayores complicaciones de sangrado.

 

Surge la pregunta  ¿ENTONCES QUE HACER?

 

  1. 1.    La anticoagulación puede ser considerada en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha e hipertensión pulmonar.
  2. 2.    Tener un alto índice de sospecha clínica de que el paciente tenga episodios de fibrilación auricular paroxística y documentarla.
  3. 3.    Establecer el riesgo de sangrado usando la HAS-BLED SCORE.
  4. 4.    Documentar por imagen la existencia de trombo intracavitario, usando las diferentes técnicas de Ecocardiografía o la RMC ( resonancia magnética cardiaca)
  5. 5.    Considerar las situaciones especiales en pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria, procedimientos a los que serán sometidos (implante de dispositivos cardiacos o transplante)

 

Tener en cuenta las siguientes limitaciones y preguntas aun no contestadas de nuestro quehacer clínico diario:

 

  1. 1.    hasta no tener evidencia contundente la decisión de anticoagular pacientes con insuficiencia cardiaca y  en ritmo sinusal se debe realizar balanceando el riesgo beneficio de cada paciente individualmente.
  2. 2.    Se deben realizar estudios para individualizar los pacientes de alto riesgo en ritmo sinusal e insuficiencia cardiaca.
  3. 3.    Confirmar si existe el riesgo de embolismo en los primeros días del inicio del síndrome de insuficiencia cardiaca.
  4. 4.    Confirmar si una baja fracción de eyección es un factor de riesgo para stroke en insuficiencia cardiaca.
  5. 5.    Establecer cual es el papel de los nuevos anticoagulantes en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

 

Finalmente LA DECLARACION DEL CONSESO  se resume en 9 puntos:

 

  1. 1.    En la insuficiencia cardiaca, complicaciones tromboembólicas contribuyen a la mortalidad y la morbilidad.
  2. 2.    Las comorbilidades asociadas, tales como la FA debe ser buscado de manera proactiva. En los pacientes con FA, la anticoagulación oral es recomendado. Las puntuaciones CHA2DS2-VAS  se debe utilizar para determinar la probable relación riesgo-beneficio (prevención de la enfermedad tromboembólica vs riesgo de sangrado) de la anticoagulación oral.
  3. 3.    Si la anticoagulación se usa, la combinación de una dosis oral de un anticoagulación con un agente antiplaquetario no se recomienda en pacientes con enfermedad crónica (>12 meses después de un evento agudo) enfermedad arterial coronaria o de otro tipo, debido a un alto riesgo de hemorragia grave (sobre todo hemorragia intracraneal) por la falta de un  beneficio claro.
  4. 4.    En la ausencia de una indicación específica, como la enfermedad de las arterias coronarias documentada, la aspirina no debe ser iniciado.
  5. 5.    Dada ningún beneficio general de la warfarina sobre las tasas de mortalidad y los accidentes cerebrovasculares, con un aumento de sangrado mayor, a pesar un beneficio potencial para la reducción de accidente cerebrovascular isquémico, en la actualidad no existe ninguna razón de peso para utilizar la warfarina rutinaria para todos los pacientes con IC en ritmo sinusal.
  6. 6.    Los valores del paciente y las preferencias son importantes factores determinantes cuando se equilibra el riesgo de tromboembolismo contra la hemorragia. Todos los fármacos antitrombóticos tienen un riesgo intrínseco de complicaciones hemorrágicas y, en este momento, todavía hay duda sobre el beneficio seguro para su uso en pacientes con IC en ritmo sinusal. Las discusiones sobre las opciones de tratamiento necesita la participación activa del paciente, tomando en cuenta sus preferencias al tomar la decisión del tratamiento antitrombótico.
  7. 7.    Se necesitan ensayos clínicos controlados para ver si los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores directos de la trombina orales, los inhibidores del factor Xa por vía oral) que puede ofrecer un riesgo  y un perfil de beneficios diferente en comparación con la warfarina y que podría ofrecer la reducción en el ictus isquémico con un menor riesgo de sangrado mayor.
  8. 8.    La anticoagulación puede potencialmente ser considerado por algunos  de los siguientes grupos de pacientes con HF: episodios anteriores tromboembolismo (accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, TEV), los nuevos diagnósticos de trombos intracardíacos e insuficiencia cardíaca derecha con hipertensión pulmonar, pero la evidencia es limitada y se necesita más para determinar el riesgo beneficio  a largo plazo.
  9. 9.    Los Registro Clínicos pueden ser útiles, para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes con IC e identificar los factores relevantes de riesgo.

 

European Journal of Heart Failure (2012) 14, 681–695.

 

 

 

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