Warfarina en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas

Autores: Hernán Calvo-Muñoz MD. Internista- Cardiólogo. Máster en Insuficiencia cardiaca, UIMP, España. Miembro de la SCC, SEC y ESC. Grupo de Insuficiencia cardiaca y trasplante en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Profesor U. Simón Bolívar y U. Libre de Colombia. Mail: doctorcalvocardiologo@gmail.com

Linda Atencio-Ibarra MD. Médico de la Fundación Universitaria San Martín. Residente de Medicina Interna. Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia.

Indicación de warfarina en el cambio valvular cardiaco.

La warfarina es el anticoagulante oral de elección en pacientes portadores de válvulas cardiacas mecánicas, ésto debido al alto riesgo trombótico de éstas.

Mecanismo de acción de la warfarina.

Inhibe la síntesis de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K, como también las proteínas C y S.

¿Es efectivo el uso de warfarina?

Si, sólo 1 de cada 100 pacientes que recibieron tratamiento con warfarina durante 1 año tuvo como consecuencia un evento tromboembólico.

¿En qué tipo de cambio valvular es más frecuente la embolia?

Los procesos embólicos mayores son 2 veces más frecuentes en pacientes con válvula mitral mecánica en comparación con la aórtica.

Factores de riesgo hemorrágico en usuarios de warfarina.

El principal factor de riesgo es un INR por encima del rango terapéutico, conllevando esto a eventos hemorrágicos mayores con una frecuencia de 2% al 5%. Otros factores son la edad mayor 75 años, ictus previo, hipertensión, antecedente previo de sangrado y el uso de antiagregantes plaquetarios.

Conducta para un paciente con INR fuera de metas y/o sangrado.

El paciente con sangrado mayor requiere ingreso hospitalario y administración de vitamina K o concentrado de complejo protrombínico. En casos de sangrado menor se debe reducir la dosis de warfarina en un 25% u omitir dosis para hacer controles de INR en 1-2 días. En INR mayor de  6, sin sangrado, se debe omitir la dosis de warfarina por 1-2 días y reiniciarla a dosis bajas cuando el INR sea menor a 5.0.

Seguimiento de pacientes anticoagulados con warfarina.

Idealmente deben ser manejados en programas de clínica de anticoagulación. Al iniciar el medicamento, se debe vigilar el INR  diariamente hasta alcanzar un valor terapéutico. Luego mientras se estabilizan los valores, el seguimiento es semanal o quincenal.  Finalmente, cuando el valor de INR se encuentre  en metas y estable, el  examen debe hacerse mínimo cada mes. Pacientes educados y con experiencia en la medicación, pueden citarse a visita médica máximo cada tres meses, pero el INR siempre debe solicitarse cada mes.

Objetivos de INR.

La sociedad Europea de Cardiología recomienda un INR de 2.5  en válvulas de baja trombogenicidad, 3.0 para válvulas de trombogenicidad intermedia y 3.5 para válvulas de alta trombogenicidad. Mientras que la American college cardiology establece INR 2.5 para cambio valvular aórtico sin factores de riesgo trombogénicos y 3.0 si los tiene; en cambio valvular mecánico mitral el objetivo de INR recomendado es 3.0

Warfarina y ASA.

Las dosis bajas de ASA pueden reducir el riesgo de eventos tromboembólicos, con un menor riesgo de sangrado grave, pero se debe mantener el INR en el límite objetivo inferior cuando se usa warfarina junto con un antiplaquetario.

Abordaje del paciente con indicación quirúrgica no urgente.

En cirugía mayor no cardiaca se suspende warfarina temporalmente hasta alcanzar un INR menor a 1.5. En procedimientos menores no se debe suspender la anticoagulación.

Abordaje del paciente con requerimiento de cirugía urgente.

Administrar concentrado de complejo protrombínico  o plasma fresco congelado. Si la cirugía puede esperar entre 6 a 12 horas, se puede usar vitamina K intravenosa para hacer la reversión.

¿Cuándo hacer la terapia puente con heparinas?

Cuando el riesgo de eventos tromboembólicos es muy alto, como en casos de pacientes con fibrilación auricular quienes han presentado accidente isquémico transitorio, ictus, portadores de válvulas cardiacas mecánicas o que hayan tenido un evento tromboembolismo sistémico en los últimos 3 meses.

Recomendaciones básicas en terapia puente.

Suspender warfarina 4 a 5 dias antes del procedimiento quirúrgico (PQ) y reiniciarla a las 12 a 24 horas posterior al procedimiento, según evolución. Iniciar puente con heparina según reporte de INR. La elección del tipo de heparina depende del contexto de cada paciente. La heparina no fraccionada es de elección en enfermedad renal crónica y se debe suspender 4 a 6 horas antes del PQ. En pacientes en quienes se indique   heparina de bajo peso molecular, esta debe suspenderse 24 horas antes del PQ.

Anticoagulantes orales directos (ACOD) en válvulas cardiacas mecánicas.

No se deben indicar ACOD en portadores de válvulas cardiacas mecánicas. Recordemos que por problemas de seguridad se detuvo un ensayo clínico controlado aleatorizado (RE-ALING) que comparaba Warfarina con Dabigatran en pacientes con cambio valvular cardiaco mecánico En pacientes con fibrilación auricular  y válvulas cardiacas biológicas pueden usarse ACOD. Recientemente el estudio RIVER confirmó la seguridad de un ACOD en pacientes portadores de válvula mitral biológica y fibrilación auricular.

Lecturas recomendadas

  1. Catterall, F., Ames, P. R., & Isles, C. Warfarin in patients with mechanical heart valves. BMJ, 2020; 371.
  2. John W. Eikelboom, S, et al, for the RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves. NEJM  2013
  3. Guimarães HP et al. Rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and a bioprosthetic mitral valve. N Engl J Med2020 Nov 14; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa2029603)

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