Por: Hernán Calvo-Muñoz MD. Internista – Cardiólogo, FUCS. Máster en IC. Estudios avanzados en IC, UPB. Miembro de la SCC, ACC, SEC y ESC. Cardiólogo en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Profesor U. Simón Bolívar. Editor de Memocardio Blog de la SCC. Contacto: doctorcalvocardiologo@gmail.com
¿Qué es el POTS?
El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS, por sus siglas en inglés) es la forma más común de intolerancia ortostática en personas jóvenes.
Se caracteriza por un incremento de la frecuencia cardíaca (FC) de 30 latidos/min o más, a menudo con FC de pie >120 latidos/min, dentro de los 10 min de ponerse de pie o inclinar la cabeza hacia arriba, y en ausencia de hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial (PA) sistólica de 20 o más mm Hg y/o disminución de la PA diastólica de 10 o más mm Hg).
No todos los pacientes con intolerancia ortostática tienen POTS, aunque todos los pacientes con POTS tienen síntomas de intolerancia ortostática.
El inicio de POTS puede ser subagudo (13,8%), insidioso (5,9%) o agudo (12,5%). Frecuentemente es precedida por síntomas de una enfermedad viral (42%) o puede ocurrir en un postoperatorio (9,5%).
¿Cuál es la fisiopatología den POTS?
Cuando una persona sana adopta la postura cabeza arriba, se producen multitud de cambios hemodinámicos, la mayoría en los primeros 30 segundos. Cuando se está en bipedestación, la gravedad hace que el volumen sanguíneo descienda inmediatamente desde el pecho hasta la parte inferior del abdomen, glúteos y las piernas. Más lentamente, hay un desplazamiento del volumen plasmático desde la vasculatura hacia el espacio intersticial. Este cambio de líquido da como resultado una disminución en el volumen sanguíneo circulante efectivo. La caída resultante en el retorno venoso reduce el volumen sistólico y descarga los barorreceptores arteriales al reducir su distorsión pulsátil, incluso si la presión arterial media no cambia. El barorreflejo produce rápidamente una retirada vagal compensatoria y activación simpática, lo que a su vez aumenta la frecuencia cardíaca, la contractilidad cardíaca y la resistencia vascular periférica. Clínicamente, esta respuesta suele manifestarse como un pequeño aumento (de 5 a 20 latidos/min) de la FC, una pequeña disminución de la PA sistólica y un ligero aumento de la PA diastólica.
¿Cuántos tipos de POTS existen?
Se ha propuesto varios subtipos de POTS, a saber: POTS neuropáticos, asociados a autoinmunidad, trastorno de activación de mastocitos, POTS hiperadrenérgicos y desregulación del volumen. Los subtipos no son mutuamente excluyentes ni claramente independientes.
¿Cuál son los diagnósticos diferenciales en POTS?
Síncope reflejo, hipotensión ortostática neurogénica, taquicardia sinusal inapropiada, feocromocitoma, condiciones que pueden conducir a taquicardia (Ej. embolia pulmonar, síndrome coronario agudo, hipotiroidismo, arritmias ventriculares y trastornos cardiomiopáticos o arrítmicos hereditarios o adquiridos, exposición a fármacos simpaticomiméticos como las anfetaminas, y antidepresivos tricíclicos, suspensión brusca medicamentos, como betabloqueantes o clonidina, que pueden causar taquicardia de rebote)
¿Qué condiciones se pueden asociar con POTS?
Síndrome de Ehlers-Danlos e hiperlaxitud articular. Migraña y conmoción cerebral. Hipervigilancia y ansiedad. Fatiga crónica y fibromialgia. «Niebla cerebral» (descrito como una queja cognitiva similar a la fatiga mental). Aumento de la somnolencia diurna y trastornos del sueño. Dismotilidad gastrointestinal. Dolor pélvico crónico y vejiga hiperactiva
¿Cómo se diagnostica?
La mayoría de los pacientes con POTS pueden diagnosticarse fácilmente con pocas herramientas: historia clínica, examen físico, prueba de soporte activo y algunas pruebas de laboratorio o cardiovasculares, según este clínicamente indicado.
¿Qué es la prueba de soporte activo?
Es una evaluación simple para POTS (e hipotensión ortostática) que se puede realizar al lado de la cama o en la clínica con solo un manguito de presión, manual o automático. El paciente adopta el decúbito supino durante al menos 10 minutos antes de medir la PA y la FC basales en posición supina. Luego, el paciente adopta la bipedestación y permanece así, sin ayuda durante 10 min. La PA y la FC se miden a intervalos regulares (1 min, 3 min, 5 min y 10 min) en bipedestación. Los criterios clínicos aceptados para POTS se aplican a estos datos.
¿Qué otros estudios pueden ser de utilidad para el diagnóstico?
De acuerdo a la presentación clínica, los estudios de laboratorio adicionales pueden incluir un perfil metabólico completo, hemograma y pruebas de función tiroidea; y algunas pruebas cardiovasculares como electrocardiograma, Holter de ritmo de 24 horas y monitoreo ambulatorio de presión arterial.
¿Es útil la prueba de mesa basculante en POTS?
No es necesaria de forma rutinaria para diagnosticar POTS; una prueba de soporte activo es suficiente en la mayoría de las circunstancias.
Los pacientes deben inclinarse a 70° y esta posición debe mantenerse durante 10 min con monitorización de la FC y la PA en los mismos períodos de tiempo indicados anteriormente en el texto (1, 3, 5 y 10 min).
¿Cómo se hace el tratamiento del POTS?
Incluye una combinación de ejercicio, medidas no farmacológicas y solo en casos seleccionados, el uso de medicamentos.
Ejercicio
Un régimen de entrenamiento físico consiste en un “entrenamiento básico” regular usando una bicicleta reclinada, una máquina de remos o nadando. Este enfoque permite a los pacientes hacer ejercicio evitando la posición erguida y mejora la tolerancia al programa. A medida que los pacientes se vuelven más en forma, la duración y la intensidad de las sesiones de ejercicio aumentan, y el ejercicio vertical se puede agregar gradualmente según lo tolere en el segundo o tercer mes. El entrenamiento de resistencia con levantamiento de pesas también es importante para mejorar la masa muscular cardíaca y esquelética. La terapia con ejercicios es más exitosa cuando el programa es supervisado por entrenadores experimentados o fisioterapeutas que entienden la fisiopatología del POTS.
¿Cuáles son las medidas no farmacológicas recomendadas para el manejo?
En pacientes jóvenes con función cardíaca y renal normal, se puede lograr un aumento del volumen intravascular bebiendo 3 litros de agua por día y liberando la ingesta de sal con 5 a 10 g de sodio por día, si se tolera.
El calor ambiental, la postura erguida prolongada, el ayuno prolongado, la ingesta excesiva de alcohol, el esfuerzo (como al orinar o defecar) o los medicamentos vasodilatadores exacerbarán la intolerancia ortostática y deben evitarse cuando sea posible. Deben evitarse las comidas abundantes, especialmente las que tienen un alto contenido de grasas y carbohidratos complejos, ya que pueden provocar un empeoramiento posprandial de los síntomas debido al aumento del flujo sanguíneo al intestino.
Todos los individuos, incluidos los pacientes con POTS, experimentan un estancamiento venoso hemodinámicamente significativo debido a los gradientes gravitacionales en posición erguida, y las medias de compresión para las extremidades inferiores pueden ser eficaces para tratar este síntoma.
Dormir con la cabecera de la cama elevada de 4 a 6 pulgadas (posición de Trendelenburg invertida) comúnmente se recomienda en un trastorno relacionado, la hipotensión ortostática neurogénica (NOH). La hipertensión supina que acompaña a la NOH, conduce a un aumento de la diuresis nocturna, que a su vez empeora la intolerancia ortostática, en particular por la mañana. La posición de Trendelenburg invertida reduce la hipertensión supina y por lo tanto, reduce la diuresis nocturna, lo que preserva el volumen plasmático. Esto es aplicable a los pacientes con POTS y puede mejorar los síntomas temprano en la mañana.
¿Qué incluye el tratamiento farmacológico?
Ningún medicamento está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos para tratar POTS y todos son recomendación Clase IIb en POTS.
Midodrine (un agonista alfa1-adrenérgico) 2.5 a 10 mg 3 veces al día en un régimen de carga frontal puede probarse en pacientes con presión arterial baja o normal baja en reposo.
La fludrocortisona a partir de 0,1 mg diarios y aumentando hasta 0,2 mg diarios se puede usar para aumentar el volumen intravascular. Debe evitarse el uso prolongado por el riesgo de desarrollo de fibrosis miocárdica por la elevación crónica de la actividad de la aldosterona.
La piridostigmina de 30 a 60 mg 3 veces al día puede aumentar el tono autonómico parasimpático.
Propranolol es útil en pacientes con hiperactividad adrenérgica sintomática (POTS hiperadrenérgicos).
Fenobarbital (15 mg de fenobarbital por la mañana y 60 mg por la noche) puede ser útil en pacientes con POTS hiperadrenérgicos o respuestas hipertensivas significativas durante la inclinación.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden tratar algunas de las manifestaciones psicológicas de POTS, pero no reducen la taquicardia.
Finalmente, la Ivabradina puede ser útil en POTS, pero no debe usarse de forma rutinaria.
